Header afbeelding
Huisartsenpraktijk de Beuk
Tuinderslaantje 3 3645EX
Vinkeveen

Inschrijven

U bent van harte welkom in onze praktijk als u in Vinkeveen woont. Via dit formulier kunt u zich inschrijven.

Let op: Als u op dit moment bent ingeschreven bij een van onze buurtpraktijken Gezond Wilnis of Huisartsenpraktijk de Heuvelink dan kunnen wij u pas inschrijven als u contact heeft gehad met een van de artsen van deze praktijken.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Zoals vermeld op uw paspoort of ID-kaart.
Wilt u met een andere achternaam worden aangesproken?
Geboortedatum
Geslacht
U vindt uw Burgerservicenummer (BSN) of persoonsnummer op uw legitimatiebewijs en zorgpas.

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam (geboortenaam)
Ik wil een voorkeursachternaam gebruiken
Voorkeursachternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
BSN
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord



Passantenzorg

Bent u tijdelijk in onze regio en heeft u medische hulp nodig, maar kunt u niet terecht bij uw eigen huisarts? Dan kunnen wij u mogelijk als passant helpen.

Zorg voor passanten

Een passant is iemand die niet bij onze praktijk staat ingeschreven, maar wél zorg nodig heeft. Behandeling door een andere huisarts dan de eigen is mogelijk, alleen bij acute of niet-regelmatige zorgvragen.
Onze huisarts of assistent beoordeelt of de zorg op dit moment noodzakelijk is.

Is er geen sprake van spoed of acute zorg, dan verwijzen wij u naar uw eigen huisarts om daar een afspraak te maken.

Wat wij van u nodig hebben

Voor uw behandeling vragen wij u om:

  • een geldig legitimatiebewijs

  • de gegevens van uw eigen huisarts

Passantentarief

Voor de behandeling van passanten geldt een speciaal tarief. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) stelt de maximale passantentarieven vast die huisartsen mogen rekenen.

In de meeste gevallen dient de rekening direct te worden voldaan. Uw zorgverzekeraar kan u informeren of – en onder welke voorwaarden – de kosten (gedeeltelijk) worden vergoed.