Reizigersinformatie

Op reis? zorg dat je je zorgzaken goed op orde hebt!

Voor reizigersinformatie en een persoonlijk reisadvies kunt u bij ons in de praktijk terecht. De praktijk is geregistreerd bij het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR).
Vul het aanvraagformulier onderaan deze pagina in en verzend het naar ons. Wij maken dan een passend reisadvies.

Kosten die hier aan verbonden zijn moeten contant betaald worden en kunnen afhankelijk van uw zorgverzekering gedeclareerd worden bij uw zorgverzekering.


ALGEMENE INFORMATIE REIZIGERSVACCINATIES

  • U dient dan rekening te houden met de volgende kosten. Voor het geven van reizigersadvies, het uitschrijven van de benodigde recepten en het geven van injecties:
    Reizigersadvies/consult uitgebreid per persoon
    € 72,86
  • Naast de bovengenoemde kosten dient u bij de apotheek de medicijnen/vaccins te betalen.
  • Mede afhankelijk van uw verzekeringspakket vergoeden sommige verzekeraars gedeeltelijk of helemaal de kosten van reizigersadvisering. U kunt dit van tevoren bij uw verzekeringsmaatschappij informeren. Daarbij is het belangrijk te vermelden dat wij geregistreerd zijn door het LCR als reizigersgeneeskundig huisarts en volgens hun richtlijnen werken.
  • Wanneer u gebruik wenst te maken van onze diensten, dan graag uw reactie na het lezen van de informatie over de intake.
  • Tenslotte, houdt u er rekening mee bovengenoemde kosten contant te betalen bij de eerste keer vaccineren.
  • Voor meer informatie of het maken van een afspraak kunt u bellen 0297-261300 keuzenummer 3.

Reisadvies aanvragen

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Reisgegevens

Vertrekdatum

Stap 4 van 6
Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje? (Zo ja, graag meenemen.)
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Stap 5 van 6
Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?

Heeft u één of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):

Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Bent u allergisch voor andere stoffen?

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
––
Geslacht
Gewicht (kg)

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Reisgegevens

Vertrekdatum
––
Bestemming 1
Verblijfsduur 1
Bestemming 2
Verblijfsduur 2
Route/tussenstops/overige landen:
Reden reis (vakantie/zakelijk/overig)
Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe)
Soort reis

Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Opmerkingen
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje?
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Zo ja, welke malariapillen?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?
Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen?
Zo ja, welke?

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op ‘Formulier verzenden’ te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord